Nota del autor. Fundamentos.

 

Libertad, ese bien tan preciado. Respetándola, una vez más, vuelvo a ser autor, y mi propio editor. 

Mi formación en ortodoncia viene de principios de 1990. En esa época, en la parte del mundo donde me tocó vivir, había poca formación en esta materia, y lo que más abundaba era una corriente proveniente de la escuela americana, basada en un predominio de aparatologías fijas, sobre pacientes en crecimiento, pero con dentición permanente, en detrimento de los tratamientos precoces, realizados en los primeros estadios de la dentición mixta. Combinada con mi juventud, la idea de tratar niños a edades tempranas me parecía un obstáculo insalvable. Y estaban las articulaciones témporo - mandibulares, cuidado. Me refiero exclusivamente a los que nos formamos en el ambiente "Roth" (técnica de arco recto versión Roth). Estaba prácticamente prohibido usar elásticos (¿cómo puede uno negarse a utilizar unos elementos tan eficientes?), y el apiñamiento debía resolverse "hacia dentro", y "hacia atrás", es decir, no se debían proinclinar los incisivos de ninguna manera, lo que nos derivaba al desgaste interproximal o a las exodoncias de manera lineal. Ni se hablaba siquiera de la colocación de topes oclusales o levantes de mordida, porque éstos podrían desorganizar la relación cráneo - disco - cóndilo. Debíamos montar en articulador al principio, luego de haber colocado una férula oclusal para desprogramar la musculatura, realizar un montaje en articulador a mitad de la terapia, y volver a montar al final del tratamiento, para conseguir demostrar que la discrepancia entre relación céntrica y oclusión máxima se había mantenido o había disminuido, porque en caso contrario, el paciente podía reclamar, como decían, había sucedido en Estados Unidos en numerosos casos. Teníamos que tener cuidado en no abrir el eje facial del análisis de Ricketts, eje sobre el que se alineaban "los astros del universo ortodóntico". Podíamos hacer ortopedia, pero sin alterar la posición articular, por ejemplo, con avances de mordida. La ortopedia consistía en hacer disyunción con máscara de tracción en casos de clases III en crecimiento, rejilla para la interposición lingual, parrilla para la succión digital, y en las clases II, no debíamos utilizar aparatos con mordida constructiva porque eso alteraría casi con toda seguridad, la relación cráneo - disco - cóndilo. En pocas palabras, los que aprendimos ortodoncia en esa época y en ese ámbito tan estricto, nos pasamos los primeros diez años, por mencionar una fracción de tiempo, haciendo extracciones en casi todos los tratamientos de ortodoncia con aparatología fija, y privando a los pacientes en crecimiento de la posibilidad de disminuir las diferentes discrepancias estimulando o inhibiendo el crecimiento de los maxilares, si eso implicaba la utilización de aparatologías que utilizaran mordidas constructivas en su confección, que sacaran a las articulaciones de la bendita relación céntrica. El tiempo fue pasando, y las dudas comenzaron a ocupar mi cabeza. Tenía verdaderos conflictos cuando me encontraba con colegas que hacían ortodoncia, lo que en esa época yo llamaba "en libertad", porque no estaban atenidos a una doctrina tan estricta, como si de una religión se tratara. Uno de los conflictos traumáticos que teníamos eran las clases II en crecimiento: ¿había que dejarlas así, desaprovechando el crecimiento, hasta completar la dentición, para luego terminar haciendo dos exodoncias superiores con la intención de dejar los caninos en clase I? ¿Prestar tanta atención al crecimiento, para terminar haciendo eso? 

Buscar otros horizontes, me llevó a enemistarme en parte con la gente de mi ambiente de formación, pero afortunadamente comencé a ver un panorama más amplio y más tolerante. 

Entrar como docente en el Máster de Ortodoncia de la Institución Universitaria Mississippi terminó por consolidar  el cambio en mi interior. Se convirtió en un foro cotidiano donde poder compartir la experiencia con otros colegas de la misma especialidad, y con alumnos en formación. Concretamente, fue la Dra. Silvia Luckow, querida colega, compañera y amiga, quien influyó definitivamente a entrar de lleno en materia de mordidas constructivas. Sus palabras cundieron. Compartiendo impresiones, detectó rápidamente la rigidez del ambiente de donde yo provenía, y con mucha paciencia, consiguió generar un cambio en mi cabeza, que más que un cambio, ha sido una revolución. Quedaron, retumbando en mi cerebro, dos frases que guardo con respeto y cariño. La primera fue "manejas muy bien la ortodoncia fija, debes dar un paso firme hacia la ortopedia"; la segunda, "si tratamos a los pacientes con una primera fase ortopédica en dentición mixta con cierto éxito, la segunda fase con aparatología fija se simplifica notablemente". Admiro a la gente inteligente, y trato de aprovechar siempre los buenos consejos. Y así fue. Empecé a trabajar de esa manera, a edades más tempranas, y reconozco que ha sido un avance espectacular en mi actividad diaria profesional. La Dra. Luckow, ya tenía realizadas modificaciones al aparato original del Dr. Clark, que posteriormente se consolidarían en un diseño compartido con el técnico de laboratorio Santiago Jiménez Carballo con el nombre de "Slide Blocks".

Concentrándonos en el tema central, debo decir que lo primero que hice fue leer el libro del autor e inventor del aparato en cuestión, "Twin block functional therapy", del Dr. William J. Clark, sencillamente genial. Pero... ¿qué es lo que podría aportar al tema, que no hubiese sido contado? Mi deseo es dar un enfoque personal, con una experiencia clínica sustentada en una gran cantidad de pacientes tratados, de los que he escogido un grupo de ellos como ejemplo. Y es en este punto donde comienzan a bifurcarse ciertos caminos.

Respecto a los pacientes a tratar con estos dispositivos, soy partidario de su utilización en pacientes colaboradores, de clase II división 1 o 2, con sobremordida inicial normal o excesiva. Si el paciente presentara mordida abierta de tipo funcional, con los planos oclusales quebrados por esa razón, sería aconsejable tratar en primer lugar dicha alteración. Si se tratara de un paciente de clase II con mordida abierta esqueletal, dólicofacial severo, con marcado crecimiento horario, estaría en principio contraindicado.

En relación a la edad y al estadio de la dentición, tengo por costumbre utilizarlo en pacientes en crecimiento pero con dentición permanente completada, o a la espera de la erupción de los segundos molares, debiendo controlarse la salida de los mismos con suma atención para evitar su extrusión. En el caso de los pacientes con dentición mixta, cuento con este tipo de aparatología cuando el pronóstico de erupción permita que las raíces de las piezas dentarias presentes en la boca, se encuentren en condiciones de soportar ambos bloques con estabilidad durante el tiempo necesario y que, en situaciones donde se vea comprometida la colaboración, los mismos puedan ser cementados, garantizando la estabilidad en la boca. En caso contrario, soy partidario de utilizar aparatología bimaxilar propia de la ortopedia funcional clásica (Klammt o similar), que a excepción del cementado, cumple con creces el resto de las funciones y aún más, ya que entre otras cosas, además de mantener una mordida avanzada, permiten alinear dientes, consiguen trabar o estimular la musculatura, fomentan el aumento del diámetro y el desarrollo acompasado de ambas arcadas  a la vez, facilitan la extrusión de los dientes posteriores en el momento apropiado, y su utilización puede ser simultánea a la erupción de los dientes permanentes. Con un solo aparato probablemente consigamos realizar el tratamiento activo en un extremo, y la contención posterior en el otro. En dentición mixta, el twin block modificado, permite la mordida constructiva, consigue aumentar el diámetro transversal de ambas arcadas, pero para realizar el resto, el operador necesitará otro aparato adicional. No existe ningún impedimento para la utilización de dos aparatos, pero simplemente afirmo que no es ergonómico. ¿Por qué utilizar dos aparatos, teniendo la posibilidad de utilizar uno, con el que estaremos en condiciones de hacer todo?

De aquellas modificaciones realizadas por la Dra. Luckow, escogí algunas con las que comenzar a trabajar, que sumadas al trabajo diario en la soledad de la consulta, poco a poco consolidaron un diseño práctico que se describirá con detalle en los primeros capítulos. Una de ellas es cubrir con acrílico toda la arcada inferior. El aparato original no lo cubre. En el caso que los dientes anteriores se encontraran proinclinados, dicho diseño podría aumentar aún más la inclinación, provocando una mayor acción sobre los dientes, disminuyendo el espacio de desplazamiento sagital por proinclinación, y no por crecimiento. En pacientes donde este efecto nos interesara, con la modificación introducida podríamos postergar dicho efecto los primeros meses, para evitar que se produjera de manera exagerada. Al estar toda la arcada incluida en la parte inferior del aparato, ésta termina funcionando en bloque, impidiendo dicho efecto. Sobre esta modificación existe otro motivo, mi deformación profesional, por llamarlo de alguna manera. Con tantos años de férulas oclusales ajustadas obsesivamente, no me ha costado agregar una superficie plana y lisa a la parte posterior de la arcada inferior, y hacerla coincidir con precisión a la cara oclusal de la parte superior. Una ayuda fundamental para realizar estas modificaciones ha sido contar con el Laboratorio Técnico de Ortodoncia L.T.O. (http://www.ltoortodoncia.es), de Madrid, equipo humano que con suma paciencia, fue prestando atención a mis sugerencias hasta llegar a obtener un dispositivo de alta calidad, y con una regularidad en la confección de los aparatos utilizados en esta obra.

Nuestra actividad está inmersa en el ámbito científico, no es una cuestión de fe. Me asombra a diario la actitud de mis colegas de creer de manera casi religiosa, en todo lo que las casas comerciales venden, y en lo que divulgan la mayoría de los profesionales patrocinados por las mismas. En este trabajo no hay partes donde el lector se vea obligado a creer. Concretamente me refiero a que todos los pacientes expuestos pasan de clase II a clase I dentaria, y al mismo tiempo, disminuyen las discrepancias de clase II, en las áreas dentoalveolar, esqueletal y facial, en diferentes magnitudes. Todos los que trabajamos en esta actividad sabemos que es muy fácil hacer que un paciente avance su mandíbula para disminuir de manera temporal sus discrepancias sagitales de clase II. Es un movimiento simple y  casi natural, que lleva a los cóndilos mandibulares hacia adelante y abajo. Para evitar esta confusión, he utilizado un instrumento simple y noble: el articulador. Éste nos permite registrar la discrepancia inicial a nivel condilar entre la posición dentaria de relación céntrica y la de oclusión máxima, para posteriormente compararlas con la situación final y conseguir demostrar, entre otras cosas, que los resultados dentarios, dentoalveolares, esqueletales y faciales obtenidos han sido por crecimiento, y no por una simple situación posicional de mandíbula avanzada.

Este es un trabajo clínico, con resultados evidentes y demostrables. He tratado una gran cantidad de pacientes como los aquí descritos, en la soledad de mi trabajo diario. Lo que viene a continuación es una muestra  de ellos. A todos les ha crecido la mandíbula, lo que ha repercutido en mayor o menor medida en una serie de cambios en los dientes, en los tejidos duros y en los tejidos blandos. Me gustaría haber realizado una investigación que describiera histológicamente el crecimiento de la mandíbula, pero no cuento con medios técnicos en condiciones de hacerlo. Afortunadamente, autores como Enlow, Slavicek, Petrovic, Clark y muchos más, han publicado rigurosos trabajos que lo describen. Animo al lector a completar la información con la lectura de la bibliografía sugerida.

Escribir sobre este tema no fue espontáneo solamente por mi parte. Es a mi colega, compañera y amiga Andrea Zimerman a quien pertenece, como tantas otras, la idea original que terminara escribiendo este trabajo. La sugerencia cundió en mi cabeza, pero siguiendo mi línea de pensamiento, le expliqué que antes debía desarrollar un método general, que me permitiera describir cualquier tipo de actividad relacionada con la ortodoncia. El momento ha llegado, ya que teniendo escrito y publicado el libro que precede a este, "Ortodoncia - Un método de trabajo" (Amazon.com/2015), he tenido el soporte apropiado para simplificar la descripción de lo que en esta obra se detalla. 

Como autor, no pretendo que la misma se convierta en un tratado de crecimiento mandibular. Pienso que los seres humanos tendemos a hacer las cosas más complicadas de lo que realmente son. La mayoría de la bibliografía que he leído desde los comienzos de mi formación, ha tenido un "halo de alta complejidad", que impide la comprensión de los mensajes originales. Es una de los aspectos que me generan rebeldía. Aspiro a que el lenguaje utilizado, sea claro y conciso, aún con el riesgo de caer en el saco de futuras críticas por utilizar un mensaje "simplista". Se trata de un trabajo real, sin florituras ni excesos, que surge del ejercicio más estricto de una especialidad. Es mi deseo que sea un ejemplo de síntesis, un reflejo de la cotidianeidad de días y días de trabajo rutinario, donde no caben agregados a "último momento" para dar un mejor aspecto. 

Ser autor y editor, me otorga el inmenso placer de escribir en libertad, sin ataduras. 

Libertad, ese bien tan preciado. 

Una vez más. 

 

Omar Maximino Milia, Madrid, 23 de marzo de 2016.