Nota del autor. Fundamentos.

 

Un método, un orden, una secuencia de actos. Es lo que he intentado conseguir en mi trabajo diario. Este libro pretende reflejar eso. Es una opinión personal sobre lo que debería ser esta actividad, sumergida en la inmediatez y la velocidad de la sociedad actual, que nos presiona y nos hace cometer errores. 

Los casos clínicos presentados son de baja o media complejidad, pero representan la esencia del mensaje. Pertenecen a un grupo de pacientes con escaso o nulo crecimiento. En todos los casos no se han realizado extracciones terapéuticas. Fueron elegidos para servir como ejemplos de los conceptos teóricos desarrollados en la primera parte de esta obra.

Pienso que lo más importante en esta actividad, como en tantas otras, es realizar un correcto diagnóstico. El tratamiento se podrá llevar a cabo de diferentes maneras y con técnicas diversas. El resultado, obtenido con mayor o menor rapidez, más complejo o más simple, debería ser similar.  

Los colaboradores han participado de diferentes maneras, incluido el hecho de haberme servido de inspiración. Es muy importante compartir este trabajo con ellos, siendo una oportunidad de hacerles participar, y de agradecerles la cercanía, la compañía y el gran estímulo que me genera la actividad docente.

Hemos visto caer imperios, y técnicas de mecánica ortodóntica. Las técnicas van y vienen, pero en los últimos cinco mil años, por mencionar un periodo de tiempo, la estructura facial, los dientes, los tejidos duros y blandos, el ligamento periodontal, continúan siendo los mismos. 

En relación al diagnóstico, el aumento del número de pacientes operados con cirugía ortognática, por fortuna ha ido paulatinamente influyendo en la ortodoncia clínica, pero no tan rápido como me hubiese gustado. Hoy nos encontramos en un punto muerto, donde lo que es para tratar en quirófano, se estudia con análisis propios de esa actividad, utilizando líneas verticales u horizontales como planos de referencia, calculando medidas lineales preferentemente, y unas pocas medidas angulares. Se tienen en cuenta los tejidos blandos, los tejidos duros, medidas verticales y horizontales de ambos, alturas y proporciones de todo tipo, y las áreas dentarias se observan como elementos que son parte de un todo. Por el contrario, los pacientes que serán tratados en el área dentaria, son estudiados con análisis cefalométricos clásicos, en los que predomina la utilización del plano de Frankfort, que es un plano formado por dos puntos, que puede ser o no paralelo a la horizontal, y que en la mayoría de los casos no lo es. Predominan medidas angulares calculadas sobre puntos de tejidos duros, y escasas o nulas referencias a los tejidos blandos. Cada uno de esos análisis obliga a un aprendizaje complejo, para obtener datos que, pese a los resultados matemáticos que conllevan, no son precisos a la hora de determinar decisiones claras de tratamiento. Existen dos grupos extremos de pacientes con dentición permanente a tratar, uno cuya actuación será exclusivamente sobre el área dentaria, y otro para ser tratado actuando sobre el área dentaria y también en el área esqueletal, combinando ortodoncia con cirugía ortognática. Un gran porcentaje podría pertenecer a ambos grupos, para lo que necesitaríamos realizar un diagnóstico diferencial. ¿Qué análisis deberíamos utilizar para ello? En esta última pregunta estoy resumiendo una de las áreas que debería revisarse del ejercicio de la ortodoncia actual. La reacción mayoritaria en los ambientes de formación ante esto es pasividad, aceptación sin fisuras, sin rebeldía, y sin cuestionamientos.   

Decimos que si el paciente a tratar fuera normal, lo haríamos con ortodoncia, solamente en el ambiente dentario. ¿Cómo determinamos lo que es normal? En una vista frontal... ¿le hacemos una radiografía frontal? ¿Y si el paciente tuviese diferencias en la estructura ósea, pero los tejidos blandos las disimularan? En una vista lateral... ¿lo decidiríamos con una radiografía lateral? ¿Y si el paciente tuviera una estructura ósea de clase III o de clase II, pero los tejidos blandos las disimularan? ¿Qué aspectos tendríamos que tener en cuenta para decidir el tratamiento?

Durante décadas y hasta nuestros días, se pasó por encima a gran velocidad sobre el aspecto facial frontal y lateral, para llegar a lo más importante, el análisis cefalométrico lateral en cualquiera de sus formas, con nombre propio de origen anglosajón, la auténtica bola de cristal, la luz que todo ilumina. Hasta el presente continúa siendo así. 

Realizando el diagnóstico de esta manera clásica, obtendremos tres grupos de datos: 

 

-Tamaño, posición espacial y relaciones de los tejidos duros, maxilar, mandíbula, y la relación con la base del cráneo. Escasa mención a la evaluación de los tejidos  blandos.

 

-Biotipo, es decir, determinar si el paciente será braquifacial, mesofacial o dólicofacial, o lo que es lo mismo,  el comportamiento  que tendrá a la mecánica ortodóntica.

 

-Crecimiento (principalmente mandibular), su dirección y potencial. 

 

Estos tres grupos, forman desde hace muchas décadas, el porcentaje mayor de elementos para definir la planificación de los tratamientos de ortodoncia. Un gran despliegue de elementos...para obtener unos pobres datos de decisión. Si lo analizamos detenidamente, desde un punto de vista psicológico, el operador está tranquilo pensando que sigue los pasos correctos, pero en realidad, las decisiones están siendo tomadas teniendo en cuenta un bajísimo número de datos. Al fin y al cabo, lo habitualmente importante es definir el biotipo, eje central de decisión. De manera individual los profesionales fuimos buscando respuestas, pero sin definir un método elaborado con un criterio unificado, global y resumido, que otorgase elementos suficientes para decidir si el tratamiento sería teniendo en cuenta sólo el ambiente dentario (ortodoncia), o combinado, sobre dientes y tejidos duros, generando cambios en los tejidos blandos (ortodoncia combinada con cirugía ortognática). 

Otro aspecto que me ha creado conflictos es la evaluación de la discrepancia dentaria. Me parece apropiado tener en cuenta la situación alveolar y relacionarla con la falta de espacio a nivel coronal, pero con prudencia. Está claro que no es lo mismo unas arcadas cuyas piezas dentarias presenten las coronas más hacia palatino o lingual que las raíces, que la situación opuesta. En la primera situación, la discrepancia dentaria negativa medida en milímetros con cualquiera de los métodos disponibles, tendrá una evolución más favorable y facilitará el alineamiento dentario, sólo por el simple hecho de que los dientes posteriores tenderán a ponerse más verticales en sentido transversal. Por el contrario, la segunda situación, donde las coronas se encuentran por fuera, más a vestibular que los ápices, no se comportará así. La situación espacial de las raíces no ayudará al alineamiento. La aparatología, para conseguir espacio, carga sobre las coronas, deja los ápices más hacia palatino o lingual, e intenta conseguir espacio llevando las coronas hacia vestibular, siendo un movimiento más forzado desde un punto de vista físico que la primera situación. Los principales perjudicados son los alumnos y profesionales con menos experiencia, ya que suele llevar a confusión, generando decisiones de tratamiento incorrectas.

Me gustaría que se interpretara este trabajo como un aporte práctico y concreto, que permitiera analizar con mayor rapidez y precisión, dejando a un lado detalles excesivos, y que marcara el rumbo del tratamiento con una menor cantidad de dudas. Aportando aún más, podría facilitar la explicación al paciente de las diferentes posibilidades de tratamiento. No pretendo desarrollar exhaustivamente cada una de las diferentes áreas, sino proponer una secuencia básica y mínima a seguir en cada una de ellas. Podría ser también una ayuda para realizar un diagnóstico inicial más completo, al que se le podría sumar cualquiera de los cefalogramas existentes.  

¿De dónde surge la idea de hacer este libro con formato electrónico? Es bastante fácil de entender. Dos décadas de documentación detallada de tratamientos de Ortodoncia, generan deseos de publicar. La cantidad de material es de tal magnitud, que es imposible encontrar una plataforma gráfica que responda mínimamente a eso. La restricción del espacio que brindan las revistas científicas es otro aspecto primordial, ya que, los medios son pocos, y se ven saturados con el material circulante. La calidad de los mismos también están en cuestión, a tal punto que me ha sido publicado un artículo... ¡en blanco y negro!, algo increíble e incompatible con esta actividad. 

La idea original era sólo un grupo de casos clínicos, a manera de "muestra", representando una forma de trabajo, pero como sucede casi siempre, me parecía incompleto. Plantada la semilla de la discordia en mi cabeza, la cuestión era como escribir sobre temas tan amplios sin sumergirme en un laberinto sin retorno que pudiera desvirtuar los ejes centrales del proyecto: práctico y concentrado. Me pareció una buena idea seguir la secuencia fotográfica y de recopilación de los elementos de diagnóstico. Por lo tanto, lo que se expone más adelante en el texto y las imágenes, es lo que considero "mínimo" para realizar la actividad. A todo esto se le podrán agregar tantas cosas como el profesional desee, por lo que se trata un punto de partida y no del final de un camino. 

Quien publica sus trabajos se expone al medio que le rodea. Debe estar preparado a escuchar las opiniones de los demás. Recibir críticas lleva implícita mi satisfacción. En el caso de recibirlas, será que antes, este libro habrá sido leído y es lo que realmente me interesa.

La técnica de arco de canto ha pasado, la técnica de Ricketts ha pasado, la técnica  de arco recto versión Roth ha pasado, y ya podemos imaginarnos lo que sucederá en el futuro. Las reglas del juego cambian por décadas. Lo que debería quedar es la experiencia. A veces dudo que eso sea lo que al final sucede. Hace cuarenta años se reprochaba a la gente de la ortodoncia que no tuviera en cuenta la articulación témporo - mandibular, y el desgaste dentario interproximal debía ser moderado, para conservar el esmalte. Hace treinta, no trabajar con articulador y con férulas, intentando encontrar una estricta relación céntrica, era sinónimo de un trabajo mal hecho, y estaba prohibido proinclinar los incisivos, para evitar la posible pérdida ósea y gingival vestibular, por lo que debían realizarse extracciones de dientes permanentes. En la actualidad, muchos de los que proclamaban a los cuatro vientos esas doctrinas, se han pasado al bando de los "no extraccionistas", mostrando trabajos que atropellan deliberadamente la tabla ósea vestibular de ambas arcadas, acabando los casos con grandes proinclinaciones de los incisivos inferiores. Podría ser natural un cambio de opinión luego de algún tiempo, pero de manera coherente. Ahora el desgaste interproximal está en boca de todos, a veces de manera exagerada, los modelos blancos zocalados vuelven a apartar al articulador, y la articulación témporo - mandibular es más resistente de lo que pretendieron hacernos creer. Ni una cosa ni la otra. No debería ser por modas, sino por evidencia científica y clínica. Cada uno de los que nos dedicamos a esta actividad, en su propia intimidad, intenta analizarlo, pero la vida actual se ha acelerado, y no conseguimos acompañar el ritmo, lo que no nos  permite llegar a ninguna conclusión. Tengo la profunda sensación que la gente "pasa página" de una técnica a otra, sin haber entendido como funcionan en detalle.

Pese a tener desarrollados varios casos clínicos, éste no es un libro de mecánica. En ellos se cumple una de mis premisas en lo que respecta a mi vida personal y profesional: "lo mejor es enemigo de lo bueno". Si aspirase llegar a la perfección para publicar trabajos, los proyectos no saldrían adelante jamás. Escucho frecuentemente que debemos mostrar lo que nos ha quedado perfecto. En caso contrario, sería mejor no exponerse. ¿Eso es realidad? ¿La clínica diaria es sinónimo de perfección? En los pacientes tratados expuestos en este texto, se verán finalizaciones con las líneas medias que no coinciden, pacientes con alguna retracción gingival, dientes con colocaciones mejorables, formas y tamaños dentarios estéticamente no ideales y tantos defectos como el lector desee encontrar. Los pacientes son seres humanos que a veces nos permiten realizar las cosas como deseamos, pero la mayoría de las veces no es así.

Casi la totalidad de las técnicas fijas son de arco recto, que constan habitualmente de tres fases de tratamiento. Pero con la aparición de arcos de diferentes formas y composiciones químicas, los objetivos de aquellas fases cambiaron, y las secuencias tradicionales ya no son las de antes. La primera fase, sigue siendo la de alineamiento y nivelación, y le agregaría "de rotación", acción que realizan los brackets tradicionales con inmensa eficiencia. Se caracteriza por la colocación de arcos de sección redonda. Precediendo a la segunda fase, se encontraba la interfase, donde debíamos sugerir “una carga gradual" con un arco trenzado rectangular, la introducción a la carga de torque, para evitar lesiones y reabsorciones radiculares, que darían paso a los arcos rectangulares de nitinol y acero. La considero irrelevante. No genera cargas excesivas por ejemplo, pasar de un arco de 0,018 de nitinol, a otro de 0,016 X 0,016 del mismo material. 

La segunda fase está representada por los movimientos sagitales de cierre de espacios en los casos con extracciones, por los movimientos verticales, y por la colocación de arcos de sección rectangular para imprimir el movimiento en masa en sentido vestíbulo - lingual o palatino. El uso de topes o levantes de mordida, que facilitan los trabajos verticales y el tratamiento de las clases II o III sin extracciones, que a veces se realizan con arcos redondos para disminuir la fricción, han revolucionado, junto a otra gran cantidad de detalles, la organización y la ejecución de la mecánica tradicional.

La tercera fase también ha sido desvirtuada. Los casos se acaban individualizando los procedimientos según las necesidades en cada situación. Por último, y estrictamente relacionado con estos temas, me agrada que la gente joven y en formación, con la que suelo pasar gran parte de mi tiempo, advierta que con una aparatología simple y tradicional, de bajo coste y escaso tiempo en clínica, sea posible conseguir resultados aceptables.

En los últimos años he leído numerosos artículos y escuchado conferencias. Valoro y respeto con honestidad el esfuerzo que representa preparar este tipo de trabajos. También conozco la intimidad de hacerlos, y la labor de documentación que conlleva. Un artículo, a propósito de un caso, podría ser el resumen y la representación de toda una vida de documentación, pero es muy probable que no lo sea. Me permito dudar, por el mero esfuerzo que significa la recopilación diaria del material gráfico y físico. Sólo las radiografías, las fotografías y los modelos, elementos que forman el grupo básico de documentación del que debe disponerse, genera un despliegue de medios tal, que como no sea organizado, luego ocupará, como mínimo, el tiempo libre de los fines de semana. Los tratamientos de ortodoncia son largos, y deben ser fotografiados cada cierto tiempo. Eso también obliga a la necesidad de una secuencia diaria de trabajo. No sólo es tratar los pacientes, sino también documentarlos correctamente, sin olvidar detalles. La falta de una radiografía inicial, de unos modelos con los dientes partidos, de una secuencia fotográfica primordial para explicar el caso, de la autorización de la cesión de datos por parte del paciente, entre otras miles de cosas, podría impedir su utilización como material para publicación. Existe una gran diferencia entre la calidad del material para preparar clases para la actividad docente, y el que se utiliza para confeccionar un trabajo para un libro o un artículo en una revista científica. Las clases se pueden preparar con elementos aislados, de diferente origen. Los pacientes presentados pueden no estar completos, ya que a veces es posible completar la explicación de manera verbal o con otros elementos gráficos que no necesariamente deben pertenecer a un mismo paciente. El carácter dinámico de la docencia permite mostrar más o menos tiempo el material, según nos convenga. Cuando el material es para un medio gráfico, todo se complica. Quedará publicado por los siglos de los siglos, y eso hace temer a los más valientes. Los casos clínicos deben estar completos. No se puede poner una nota que diga: "presento el caso pese a que me falta documentación para explicarlo".

La mayoría de la gente que se dedica a esto, contempla la posibilidad de publicar sus trabajos, habiendo pasado algún tiempo después de haber empezado la actividad. Pasan años hasta que madura la dura actividad de documentación. Es más fácil hacer trabajos estadísticos, que no exigen una representación gráfica exhaustiva, sino una recopilación de algunos datos determinados en cada paciente, labor que puede realizar un colaborador, aún con poca experiencia, en comparación con la publicación de un caso clínico, o la recopilación de un grupo de pacientes para un mismo trabajo, con un grado de complejidad similar.

Delegamos con frecuencia el trabajo clínico diario en nuestros colaboradores, y nos vemos tentados en delegar también la delicada actividad de documentar. Pasado un tiempo, solicitamos el material obtenido para su revisión, y comprobamos con sorpresa que los registros están incompletos, defectuosos, o creímos en su momento que habían quedado bien, pero asumimos con desilusión, que en realidad, la calidad de los mismos está fuera del área de exigencia a la que estamos acostumbrados. Es entonces cuando se presenta la tentación de modificar lo que no nos gusta. ¡Bienvenido Photoshop! Considero la utilización de programas gráficos para optimizar el resultado de las imágenes una opción válida. Pero como ya he dicho, optimizar no es sinónimo de alterar la realidad. Hacerlo significa carecer de honestidad, no tiene ningún valor en general, y expresa la ausencia de espíritu científico en particular. Detrás de este trabajo hay muchas horas de trabajo informático. Mi postura frente a esto es que represente estrictamente la realidad, sin alteraciones.

El método de diagnóstico para los tejidos blandos y duros utilizado, está inspirado en el libro "Ortodoncia y Cirugía Ortognática", cuya autoría pertenece al Dr. Jorge Gregoret y colaboradores, publicado en 1997,  en particular el capítulo de cirugía escrito por el Dr. António Matos da Fonseca, en la parte final de la mencionada obra. Ambos han participado de manera decisiva en mi formación personal y profesional. Refiriéndome en particular al propio método arriba mencionado, debo destacar que ha sido una adaptación al lenguaje ortodóntico,  que yo mismo he ido realizando paulatinamente con el cotidiano ejercicio profesional y docente, tomando algunos valores que consiguieran enriquecer el diagnóstico facial de pacientes sin deformidad facial evidente, que pudieran servir para hacer un diagnóstico diferencial inmediato, más rico y menos clásico.

Es mi deseo expresar mi agradecimiento al profesor Juan Carlos Rivero Lesmes, por tantos años de ejemplo y trabajo.

Llegando al final, durante los momentos de reflexión previos a la publicación de este trabajo, invade mi cabeza la idea de dedicarlo a las dos personas más cercanas, que probablemente sin ser conscientes, colaboraron y colaboran para que estos trabajos puedan salir adelante: a Sonia Navarro Barroeta, mi inseparable compañera, y a António Matos da Fonseca, profunda influencia y amigo eterno.   

Desde un punto de vista estrictamente personal, con este trabajo se hace realidad un cúmulo enorme de ideas, expectativas y proyectos que rondaron en mi cabeza desde hacía más de una década: publicar un trabajo con alumnos y compañeros profesores que comparten mi vida profesional. 

Soy un corredor de fondo. He sido consciente como nunca de la soledad que implica estar durante tanto tiempo dedicado a un proyecto, pero ha valido la pena. Será el comienzo de otros trabajos, que necesitarán un método, un orden,  y una secuencia de actos.

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Omar Maximino Milia, 24 de septiembre de 2015.