OMAR MAXIMINO MILIA D.D.S.

Nota del autor. Fundamentos.

 

Omar Maximino Milia.

 

Hemos sido afortunados. Una idea de negocio inventada por otros nos ha iluminado el camino y la ortodoncia ha cambiado para siempre. Tenemos que estar agradecidos. Si no hubiera sido por eso, hubiésemos seguido con brackets cien años más. Pero como digo con frecuencia, se trata de un negocio, que aunque lo parezca, la mayoría de sus beneficios no van a parar a nuestros bolsillos, los de los profesionales de la ortodoncia, sino a las cuentas de otros, ajenos al gremio. Los gastos de un tratamiento se multiplicaron por diez; el razonamiento lógico al principio generó una conducta lineal y el profesional pensó: "trasladaré el aumento del costo del servicio a los presupuestos de los tratamientos de ortodoncia de mis pacientes". Todos lo pensaron así, pero surgió mucha competencia y los ingresos de la población no aumentaron, sino que se mantuvieron. Los profesionales no llegan a ser conscientes del alcance de estos cambios y me da la impresión que no quieren serlo, que desean continuar dentro de una nube de aparente tranquilidad. Cuando comento estas cosas, los colegas lo interpretan como si yo no reconociera las virtudes técnicas de la aparatología plástica y todo el despliegue tecnológico a su alrededor. Otro de los comentarios frecuentes es: "quieres competir con las prestadoras de servicio de igual a igual". Esa afirmación no es acertada, porque yo solo quiero competir con "mis iguales", es decir, con profesionales de la ortodoncia y no con empresas prestadoras de servicio. Pero el momento es brillante, ya que es la primera vez en muchas décadas que nosotros estamos en condiciones de construir y diseñar nuestra propia aparatología.

Ha pasado poco más de un año desde que publicamos  ORTODONCIA TRANSPARENTE 3D SELF MADE. Podemos decir que no hemos parado de trabajar; también advertimos en diferentes ocasiones que los acontecimientos no suceden a la velocidad de hace una década, sino por el contrario, a un ritmo vertiginoso. En este período de tiempo han aparecido a la venta cantidad de productos que podríamos aprovechar para nuestra actividad, tales como impresoras 3D, escáneres, productos para imprimir, software 3D e infinidad de pequeñas herramientas útiles, pero por el momento nada ha cambiado de manera sustancial.

Ahora se abre un panorama diferente con la aparición en el mercado de otras empresas del sector, aumentando la competencia, lo que teóricamente tendría que generar una disminución del precio del servicio, pero desde mi punto de vista esa reducción no será significativa, ya que las compañías invierten, y con toda razón, pretenderán recuperar la inversión, que es realmente voluminosa. Además, hay algo que es ciertamente obvio, se trata de empresas de servicio con fines de lucro, no de actividades filantrópicas y altruistas. Si ante lo anteriormente descrito nuestra postura es pasiva, no es lo más negativo a lo que nos enfrentamos: el premio máximo a lo que seguramente más daño nos hará a nosotros, los profesionales de la ortodoncia, es la irrupción de start ups, que aprovechando un punto débil de la legislación, brindan el servicio directamente al público con apenas tres o cuatro consultas durante todo un tratamiento, realizadas por odontólogos sin experiencia en la materia, justificando así el contacto con un profesional, suficientes para evitar el impedimento legal de dar el servicio por correo. El precio del mismo bajará, pero manteniéndose dentro de valores de rentabilidad para las empresas, teniendo en cuenta los costos globales que este servicio genera. Afortunadamente no nos podrán quitar a nosotros la posibilidad de brindar el servicio, y nadie podrá cobrar más barato, manteniendo cierta rentabilidad, siendo al mismo tiempo la mano de obra y quienes atendemos los pacientes, librándonos de los intermediarios.

Algo que me ha llamado la atención es la calidad de tratamientos complejos que he tenido la oportunidad de ver, realizados por figuras destacadas que trabajan con la empresa reina, pero con un común denominador: en todos los casos el profesional a cargo no menciona el tiempo de tratamiento. Combinándolo con una pregunta que con frecuencia me hacen...¿puede tratarse todo con ortodoncia transparente? La respuesta sería afirmativa, con un elemento muy importante a tener en cuenta: el tiempo que los pacientes están dispuestos a colaborar con el tratamiento.

El solo hecho rutinario de estar obligado a utilizar los alineadores veintidós horas diarias y tener que lavarse los dientes luego de beber o comer, hace que nuestros tratamientos no sean para todas las personas. Se necesita una alta dosis de disciplina por parte del paciente para conseguir el éxito deseado. Por propia experiencia puedo decir que un paciente soporta, con niveles aceptables de colaboración, un máximo de dos años; posteriormente y por lo general, la misma disminuye. Con mi manera de ver las cosas, esto debe ser tenido en cuenta para la elección de la aparatología auxiliar y en la planificación de los diferentes movimientos dentarios que deseemos realizar, es decir, relacionar los objetivos con el tiempo de tratamiento. Considero que, para toda terapia de ortodoncia con alineadores en general, y en particular para aquellas en las que la aparatología sea confeccionada por nosotros, todo quede comprendido en un período de dos años o cincuenta pares de dispositivos (cien en total). Es lo que consideraría un tratamiento exitoso. Ver una maravilla de tratamiento realizado, de gran complejidad, pero habiendo ocupado cuatro o cinco años para realizarlo, excede el tiempo que, al menos mis pacientes, están dispuestos a aceptar. Al mismo tiempo, debe considerarse que es prácticamente imposible trasladar el precio del servicio que brinda una empresa al presupuesto de un tratamiento tan largo (aunque la empresa que nos suministre la aparatología esté dispuesta a hacerlo por cinco años). Para evitarlo podríamos contar previamente durante algunos meses con cualquier aparatología auxiliar que nos facilite el trabajo, como podemos observar en las clases II, en cuyo caso usaríamos dispositivos de distalamiento para evitar vernos obligados a hacer distalamiento secuencial con alineadores; o en los casos de moderado o severo apiñamiento y rotaciones, utilizando brackets estéticos de bajo coste para solucionar eficientemente ambas situaciones, en lugar de dedicar un gran número de aparatos plásticos para corregirlo. En pocas palabras, intentar un acuerdo racional con el paciente para que acepte por unos meses una aparatología alternativa a los aligners que nos acorte los tiempos y facilite ciertos objetivos, empezando a contar los dos años previstos con dispositivos plásticos con el uso del primer par de alineadores (aparatología previa + 24 meses). De esa manera nos podríamos acercar a tratar casos más complejos dentro de tiempos aceptables. Es mi deseo hacer hincapié en esa cuestión: un tratamiento de cuatro o cinco años de duración puede tener un interés científico...pero no nos vale para ganarnos la vida.

Con la intención de brindar claridad, paso a describir algunos simples ejemplos en números redondos:

 

- Precio del tratamiento para el paciente= 5000 U.V. (unidades de valor).

 

- Coste del servicio de alineadores= 2000 U.V.

 

- Rentabilidad= 3000 U.V.

 

- Rentabilidad en 24 meses: 3000 U.V./24 meses= 125 U.V. por mes.

 

- Rentabilidad en 36 meses: 3000 U.V./36 meses= 83,3 U. V. por mes.

 

El problema ahora es que por diferentes factores, la mayoría de los pacientes no quieren o no pueden pagar presupuestos tan altos; en las grandes ciudades las clínicas dentales pertenecientes a empresas están cobrando 3000 U.V., obligando bruscamente a los profesionales de alrededor a bajar sus honorarios.

 

- Precio del tratamiento para el paciente= 3000 U.V. (unidades de valor).

 

- Coste del servicio de alineadores= 2000 U.V.

- Rentabilidad= 1000 U.V.

 

- Rentabilidad en 24 meses: 1000 U.V./24 meses= 41,66 U.V. por mes.

 

- Rentabilidad en 36 meses: 1000 U.V./36 meses= 27,7 U. V. por mes.

 

Otro aspecto en contra es que pensamos que el tratamiento se prolonga solo lo que corresponde al tiempo de uso del grupo inicial de alineadores, sin tener en cuenta los refinamientos. Un tratamiento dura el tiempo necesario para utilizar todos los aligners de la planificación, dentro de la cual deberían incluirse los diferentes refinamientos. Pero...¿qué es un refinamiento?

 

Un refinamiento se podría definir como el conjunto de alineadores que mandaremos a confeccionar a la empresa que brinda el servicio, cuando se hayan terminado de utilizar todos los dispositivos de la planificación inicial, faltando aún en la boca del paciente algunos detalles por corregir.

 

Si la planificación inicial estuvo bien realizada, si el paciente utilizó correctamente la aparatología, si el algoritmo de la empresa fue acertado y si hubieran coincidido positivamente una cantidad enorme de elementos, el refinamiento debería ser para corregir pequeños detalles que necesitaran atención. En la práctica y en la mayoría de los casos, muy lejos de ser solo para conseguir pequeños movimientos, los refinamientos son una continuación del tratamiento en toda regla, teniendo que ser utilizados para rectificar muchos grados de rotación o torque, pretendidas intrusiones que no fueron conseguidas, pequeños o grandes diastemas donde se quedan atrapados trozos de alimento, mordidas abiertas posteriores y un sin fin de situaciones, llegando a la conclusión que los refinamientos terminan haciendo muchas más cosas que la estricta acción de "refinar".Subjetivamente son utilizados por las empresas para dar un mensaje subliminal, creando en el profesional la sensación de que los tratamientos duran un determinado tiempo, más "algunos refinamientos sin importancia". Esto no acaba siendo así, ya que los mismos tienen una duración que debe ser incluida en el tiempo total de la terapia ortodóntica y que necesitan la misma colaboración por parte del paciente que durante la parte activa de la misma. Debo reconocer que el "invento del refinamiento" me produce cierta simpatía por la persona que tuvo la idea de llamarlos así, porque funciona como una muleta imaginaria; el profesional dice, con aire aliviado: "ya he terminado con el tratamiento activo, ahora solo me quedan los refinamientos", cuando en realidad todavía falta mucho tiempo de trabajo aún, y numerosos aligners por usar. En la mayoría de los casos, al llegar a los últimos dispositivos del tratamiento activo, suele faltar un porcentaje alto de los objetivos de tratamiento por cumplir, siendo mayor cuanto más errores de planificación se hayan cometido y cuanto menos haya cumplido el paciente con el uso de la aparatología. También existe un aspecto curioso a tener en cuenta en referencia a los refinamientos: la empresa reina ha creado un algoritmo de procedimientos mecánicos de manera brillante, teniendo en cuenta la información que recibe a través del software de los miles de tratamientos que se realizan en todo el mundo, lo que le permite automatizar la secuencia de movimientos, convirtiéndolos en predecibles con un alto grado de eficiencia, sea quien sea el operador/profesional a cargo; cuando esta automatización no se cumple en su totalidad, quedan los refinamientos, tantos como sean necesarios.

Podemos decir respecto al mencionado algoritmo, que consta de una cara oculta que merece la pena describir; para que el mismo funcione, en un porcentaje alto de las planificaciones que la empresa envía, ésta indica hacer stripping (IPR) desde el principio, para dar velocidad al tratamiento y disminuir la cantidad de aligners; desde mi punto de vista, estos desgastes prematuros se enfrentan al espíritu conservador del material dentario que todo odontólogo ha adquirido durante su formación. En la práctica, desgastar prematuramente dientes "solapados" (con puntos de contacto entre sí en ciertas áreas de las caras libres debidos al apiñamiento), puede aumentar el riesgo de alterar incorrectamente la anatomía, dejando finalmente piezas dentarias con formas excesivamente planas, desgastes exagerados o inapropiados. Haciendo nuestro alineadores, podemos intentar generar espacio previamente, solucionando parcialmente el apiñamiento, dejando para unos meses más tarde, una situación más favorable para hacer el desgaste.

Teniendo ya un grupo aceptable de pacientes en tratamiento, es mi interés mencionar especialmente algunos detalles positivos de crear nuestra propia aparatología.

 

La necesidad de realizar refinamientos es escasa si construyes tus propios alineadores.

 

Nosotros podemos realizar cambios en la planificación con gran facilidad y en tiempo récord. Por ejemplo, en el caso de estar cerrando un diastema, continuamos el acercamiento de los dientes hasta conseguir el punto de contacto; llegado ese momento, seguiríamos luego con el resto de objetivos. Con las empresas no es así, porque tienen una forma de trabajar basada en un algoritmo que nunca se cumple al 100%, peor aún cuando las variables de colaboración y utilización diaria de los dispositivos falla. El resultado frecuente es que llegando a la mitad del grupo de alineadores por colocar, los mismos comienzan a perder adaptación y efectividad, habiéndose perdido tiempo, que se traducirá en quejas por parte del paciente.

Un ejemplo claro son los pequeños diastemas que quedan con frecuencia al final de los tratamientos, que el paciente describe diciendo: "se me queda comida en todos los espacios". Esto se ha intentado paliar con refinamientos de compresión de las arcadas (efecto cadena elástica), que eventualmente podrían hacer perder las posiciones obtenidas, e incluso provocar contactos prematuros en el sector anterior, generando a veces mordidas abiertas posteriores.

 

Confeccionando nosotros la aparatología, realizamos planificaciones no definitivas pero teniendo presente el objetivo final, rectificando así las pérdidas de adaptación en el mismo momento en el que son detectadas, y no, cuarenta alineadores después.

 

Esto nos permite disminuir el número de plásticos de manera considerable, porque consolidamos las posiciones obtenidas antes de continuar con otras acciones, con la intención de no dar pasos en falso que nos obliguen a volver atrás. Aparentemente nos atrasamos pero en el cálculo global es lo contrario. La elaboración de nuestro algoritmo es más lenta, con pasos cortos y sólidos, prestando especial atención a los cambios que van sucediendo. Realizamos un grupo de movimientos y verificamos inmediatamente lo que ha sucedido; si no hemos conseguido lo que queremos, seguimos trabajando hasta lograrlo. Esta manera de actuar nos anima a pensar que estamos en el buen camino, siendo una buena prueba de ello el tratamiento que presentamos a continuación, donde pueden considerarse como refinamiento los últimos tres pares de alineadores.

Tenemos la impresión de que hemos comenzado una nueva etapa en la que conseguimos despojarnos de elementos negativos que nos obstaculizaban el camino hacia nuestro objetivo final. No es acertado pensar como lo hacen algunos de nuestros interlocutores, que el porcentaje mayor de esta inmensa actividad se basa solo en un escáner, en un software, en una impresora o en una marca de planchas: es muchísimo más que simplemente eso. 

Quiero hacer una mención especial a los lectores que a diario me hacen saber que han leído mis otros libros. El que lee puede darse cuenta del compromiso y el esfuerzo que significan escribir y crear. A todos ellos, el mayor de mis respetos y agradecimiento. Escribir me ha permitido extrapolar los límites de las cuatro paredes de una clínica dental.

Por último, quiero reflejar un comentario que un alumno me dijo hace poco: "Leyéndote, me quedan tres palabras retumbando en mi cabeza: libertad, libertad y libertad". Que así sea.

 

 

 

Omar Maximino Milia, 7 de diciembre de 2019.

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Nota del Autor.

 

Andrea Viviana Zimerman.

 

En esta ocasión y como continuación a nuestro anterior libro ORTODONCIA TRANSPARENTE SELF MADE, publicado en 2018, nos orgullece ofrecer un caso clínico desde el comienzo hasta su finalización.

El objetivo, una vez más, es animar a los colegas a estudiar, incorporar y aplicar los conceptos desarrollados, desde la planificación y la secuencia de tratamiento, hasta su ejecución y finalización.

Deseo especialmente agradecer a la empresa 3Shape por el apoyo y la actualización constante del software, contribuyendo a agilizar y optimizar nuestras planificaciones, en especial a Rikke Binner, Clínical Project Manager _ Orthodontics, a Martin Engelund Rinhart, International Product Manager – Orthodontics y a Rudy Labor, Trainer Application Specialiste at 3Shape A/S.

 

Andrea Viviana Zimerman, 7 de diciembre de 2019.